| 췌장암의 항암화학요법 가이드라인 |
| 대구가톨릭대학교병원 소화기내과 김호각 |
항암화학요법의 가이드라인은?
항암화학요법의 약제 및 용량과 주입 시기에 관한 가이드라인의 정보는 여러 방면에서 얻을수 있다. 일반적으로 유럽이나 미국에는 암치료자의 입장에서 정리된 가이드라인이 잘 정리되어 있다. 암종별 외국의 가이드라인은 NCCN (National Comprehensive Cancer Network), ESMO (European Society for Medical Oncology), ASCO (American Society of Clinical Oncology)에서 얻을 수 있다(표 1, 그림 1).
그림 1. NCCN Guideline for pancreas cancer (2008)
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표 1.
| Abbreviation |
Name of organization
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Website
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NCCN
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National Comprehensive Cancer Network
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http://www.nccn.org
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ESMO
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European Society for Medical Oncology
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http://www.esmo.org
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ASCO
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American Society of Clinical Oncology
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http://www.asco.org/
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국내 식품의약품안정청에서 정하고 있는 일반 고형암의 항암화학요법의 투여기준은 다음과 같다.
항암화학요법의 투여 기준
1. 항암화학요법에 사용되는 항암제는 식약청 허가사항 범위내에서 사용함을 원칙으로 한다.
2. 식약청 허가사항 초과 및 항암화학요법 외로 처방하는 경우에는 별도의 신청서식에 의해 사전 신청 후 사용
3. 항암화학요법의 투여시기, 투여단계, 투여요법: 1군 항암제는 진료의사의 의학적 판단에 따라, 2군 항암제는 항암화학요법에 명시된 시기, 단계, 요법을 적용한다. 여기서 시기는 병기별 분류(stage), 단계는 first-line, second-line, third-line, 요법은 adjuvanct, neo-adjuvant, palliative, slavage를 의미한다.
확진을 위해 조직검사나 세포검사가 필요한가?
췌장암은 일반적으로 췌관선암을 일컬으며 췌관선암은 종양의 크기가 CT에서는 1 cm 이상일 때에, EUS에서는 0.5 cm 이상에서 종괴로 발견된다. 췌장암의 조직검사나 세포검사는 ERCP에서 폐쇄된 췌관이나 담관에서 솔질세포진(brush cytology) 검사나 EUS에서 FNA 혹은 tru-cut biopsy를 하거나 경피 흡인세포진(aspiration cytology) 검사가 필요하다. 그러나 췌장은 위치상 경피 세포진검사가 어렵고 EUS를 이용한 세포 획득도 모든 병원이 가능한 것은 아니어서 이제까지는 CT 소견, 임상 경과로 판단하여 항암치료를 하는 것이 상례였다. 그러나 최근 건강보험심사평가원에서 세포검사 및 조직검사의 결과물을 요구하는 경우가 늘고 있다. 진료비 삭감의 문제를 해결하기 위해서는 ERCP, EUS 혹은 USG, CT 유도하의 세포진 검사나 조직검사가 필요하다고 본다.
어느 시기(stage)의 췌장암에서 항암화학요법을 시작하는가?
췌장암에서 항암화학요법의 적응은 우리나라 심평원 기준이나 NCCN이나 모두 1) 국소진행성 (locally-advanced), 2) 전이성(metastatic), 3) 재발성(recurrent), 그리고 4) 수술 후 잔류 췌장암이다.
국소진행성 췌장암은 림프절이나 타장기로의 전이는 없으나 췌장암 종괴가 SMA, celiac trunk, 그리고 hepatic artery를 둘러싸고 있거나 SMV, portal vein을 막고 있거나 대동맥이나 하대정맥을 침범하여 절제가 불가능한 경우를 말하며, 전이성 췌장암은 celiac 림프절이나 para-aortic 림프절을 포함한 타 장기의 전이가 있는 경우를 말한다.
췌장암의 항암화학요법의 약제 선택과 용량
국소진행성, 전이성, 재발성 췌장암의 항암치료의 기본은 gemcitabine 정맥주사이며 5-FU bolus 주사보다 생존율에 이점이 있다. 이 시기의 항암요법의 목적은 고식적 요법(palliative therapy), 즉 종양의 크기를 줄이거나(partial response, PR) 종양이 진행하는 것을 막기 위한 것(stable disease, SD 혹은 progression free, PF)이다.
Gemcitabine 주사의 기본은
첫 8주간은 1,000 mg/m2 IV weekly for seven weeks à one week rest (2 cycles)
다음부터 4주간을 IV weekly for 3 weeks à one week rest (1 cycle)로 진행하며
이 중 매 8주 간격으로 CT를 추적하여 PR, SD, 혹은 PF 중 하나이면 다음 8주를 계속한다. Gemcitabine 1,000 mg은 보통 생리식염수 100-200 cc에 혼합하여 30분 정도 정맥주사한다. Gemcitabine 주사의 양의 조절은 주사 전 전혈검사에서 과립백혈구수(absolute neutrophil count, ANC)가 1,500/mm3 혹은 혈소판 수가 10만/mm3 미만이면 75 % 감량하는 것이 일반적이다(표 2).
표 2. Drug modification according to bone marrow suppression.
| Degree of suppression |
On Day of scheduled treatment
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다음 Cycle의 용량 (%)
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ANC (WBC)
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Platelet
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Minimal
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≥1,500 (3,500)
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And
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≥100,000
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100
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Mild
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1,200-1,500 (3,000-3,500)
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Or
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75,000-100,000
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75
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Moderate
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1,000-1,200 (2,500-3,000)
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Or
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50,000-75,000
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50
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Severe
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<1,000 (2,500)
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Or
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<50,000
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0 (delay 1wk)
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Gemcitabine 단독치료 외에 cisplatin, 5-FU, capecitabine, erlotinib, epirubicine과 cisplatin과 병합요법이 심평원에 의해 인정되고 있으나 약값이 저가인 약물을 전액을 본인 부담으로 하고 있다. 즉 capecitabine(Xeloda)을 병합할 경우는 capecitabine을, erlotinib(Tarceba)을 병합할 경우는 gemcitabine을 본인부담으로 하고 있다.
수술 후의 보조요법(post-operative adjuvant)은 수술 후에 육안적 혹은 현미경적 암세포가 잔류한 경우나 절단면에 암세포의 침윤이 있는 경우 혹은 수술 후 림프절 전이나 혈관-림프관 전이가 확인된 경우에는 국소진행성이나 전이성 췌장암의 경우와 같이 gemcitabine 단독 혹은 gemcitabine 병합요법을 시행한다. 그러나 수술 후 조직검사에서 perineutral invasion만 있는 경우는 gemcitabine 은 인정되지 않으므로 5-FU 단독 혹은 병합요법이 추천되고 있다.
국소진행성 췌장암에서 항암화학요법과 병행하는 방사선치료(chemoradiation)은 NCCN 추천은 50-60 Gy(1.8-2.0Gy/day)을 5-FU 혹은 Gemcitabine과 병합으로 치료하도록 하고 있다.
어느 시기까지 항암화학요법을 계속하는가?
Gemcitabine을 주로하는 항암화학요법은 반응이 있는 경우 보통 6차까지는 PD 없이 진행하는 경우가 많다. 그러나 진행할수록 반응이 없어지게 된다. 8주마다 확인하는 CT에서 PR, SD이면 보통 8차까지 계속하며 이후에도 SD이면 12차까지도 심평원에서 소견서를 첨부하면 인정해 주는 경우가 있다.
첫 투여단계(first-line)에서 실패한 췌장암에서 선택할 second-line 약제의 선택은?
Gemcitabine 주사를 기본으로 하는 항암화학요법은 필연적으로 6-12 개월 이후에는 반응이 없어서 첫단계 항암치료가 실패하게 되며 2단계(second-line) 항암치료를 고려하여야 한다.
Gemcitabine을 일단계 치료에서 사용하지 않은 경우는 gemcitabine을 선택할 수 있으며 gemcitabine을 이미 일단계 치료에서 선택한 경우는 oxaliplatin을 추가하거나 (gemcitabine + oxaliplatin) 다른 약제와 병합하는 방법 (oxaliplatin + capecitabine or irinotecan)이 쓰이고 있다. 그러나 우리 나라의 경우 심평원에서 oxaliplatin을 보험 기준에 인정하지 않고 있다.
결 론
췌장암은 진단 당시 대부분 수술이 불가능 하고 예후가 불량하지만 절제불가능한 단계에서항암화학요법이 일정기간 암의 진행을 막아주고 증상을 완화시켜줄 수 있다. 췌장암에서 항암화학요법의 기본은 gemcitabine 주사이며 주 1회의 주사로 비교적 부작용 없이 외래에서도 쉽게 주사할 수 있다. Gemcitabine 주사 중에는 8주 마다 복부 CT로 암의 진행을 평가하여 최소한 SD이면 다음 주기를 주사할 수 있다. Gemcitabine 주사와 함께 capecitabine, erlotinib의 병용치료가 환자 본인부담이지만 최근에 허용되고 있으나 아직 gemcitabine 치료에 더 이상 반응이 없는 환자에서 second-line 치료의 약제 선택은 기준이 없다.
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2008-12-19